La narcolepsie

Sergio Claudio Podesta.

Neurologue Médecin.

Spécialiste de la médecine du sommeil.

La narcolepsie est une affection caractérisée par des signes et des symptômes cardinaux description claire de ce qui remonte à plus de cent ans (1), cependant, même aujourd'hui, dans le monde entier, il reste sous-diagnostiquée.

Il commence habituellement autour de la deuxième décennie de la vie et affecte également les deux sexes.

Les caractéristiques cliniques incluent une somnolence diurne excessive avec des attaques de sommeil irrésistibles, la cataplexie, des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques et paralysies du sommeil. Il convient de mentionner que cette tétrade ne s'observe que dans un tiers des patients, étant des formes les plus fréquentes de la présentation incomplète ou progressive.

La narcolepsie est une maladie qui est héritée prédisposition à l'acquérir, est chronique et selon la gravité peut être handicapant lorsqu'il n'est pas mis le traitement approprié.

Depuis les années quatre-vingt, l'étude du système HLA ont permis de disposer d'outils de diagnostic plus, étant donné qu'un pourcentage élevé de patients narcoleptiques partager une infraction spécifique d'allèles.

À l'heure actuelle, le traitement est symptomatique à la fois l'hypersomnie et la cataplexie, mais des recherches récentes dans le domaine de orexines et hypocrétines de visualiser une thérapeutique étiologique avenir.

La narcolepsie a une prévalence d'environ 0,6 à 1.2/mil dans la population générale (2,3). Dans le graphique ci-dessous, nous comparons la fréquence avec d'autres troubles neurologiques de la nature à démontrer l'ignorance de l'état. Il a presque la même prévalence que la sclérose en plaques et est beaucoup plus fréquente que la myasthénie et la sclérose latérale amyotrophique, les entités rarement absents dans le diagnostic différentiel.

Figure 1: La narcolepsie (la prévalence par rapport / 00000). Billard, 1989 (2).

L'apparition des symptômes se produit généralement à la puberté et l'adolescence, parfois, tard dans l'enfance. Il ya une distribution bimodale (2), le plus souvent dans la deuxième décennie de la vie et dans une moindre mesure, environ un quart.

Patients narcoleptiques passer une longue période de temps entre l'apparition des symptômes et un diagnostic précis de la série étudiée plus nombreux, plus de dix ans (4). La raison est en partie que la somnolence diurne excessive n'est généralement pas pris par les patients comme un symptôme, puis de retarder la consultation médicale. D'autre part, l'hypersomnie n'est pas rare attribuée à dépression ou les troubles digestifs et des épisodes de cataplexie n'est pas rare d'être mal interprétés comme des crises.

Notre série (5) d'un peu plus d'une centaine de patients diagnostiqués âgés de plus de dix-huit ans du laboratoire de l'institution, montre, tout d'abord de la faible proportion de sujets narcoleptiques a étudié, après avoir évalué aujourd'hui plus de 10000 patients diverses pathologies. Deuxièmement, l'âge au début a une distribution essentiellement unimodale avec un pic évident dans le deuxième décennie de vie.

A) Figure 2: Âge d'apparition des premiers symptômes

B) Figure 3: temps de latence du diagnostic (en années).

(Personnel casuistique)

L'analyse des temps de latence de diagnostic a révélé une moyenne de vingt-quatre, avec des gammes de entre un cinquante-neuf ans. Anecdotes servir de référence, tels que deux patients dont les plaintes étaient l'insomnie et l'hypersomnie, ou que la plupart d'entre eux avaient reçu à un moment donné dans leur évolution médicaments antidépresseurs et / ou d'épilepsie, ou pour deux les femmes qui avaient subi une cholécystectomie bien sûr avoir des troubles digestifs étaient responsables de leur somnolence excessive.

Tableau clinique

Somnolence diurne excessive qui afflige ces patients, de gravité variable (parfois débilitante), interfère avec leurs activités quotidiennes et est aggravée au cours de la journée par l'intrusion des attaques de sommeil irrésistibles dans les circonstances les plus improbables.

La cataplexie est un symptôme qui peut parfois être absent au début de l'état, et implique la perte soudaine du tonus musculaire à laquelle assiste le patient en toute conscience. Peut-être généralisé à l'ensemble du corps (avec la chute conséquente dans le sujet) ou partielle, limitée à une dysarthrie bref, la tête molle ou d'un membre. Une note à retenir est que déclenche la cataplexie par rapport à des stimuli qui provoquent l'émotion ou de surprise de l'individu. Il a montré une augmentation de récepteurs dopaminergiques D2 et des récepteurs alpha-adrénergiques-1-b dans l'amygdale (6,7), soit une augmentation de M2 récepteurs muscariniques dans la formation réticulée pontique (8) et des récepteurs adrénergiques alpha-2 dans le locus coeruleus (9). La stimulation du système limbique par l'émotion ou de surprise et de son impact sur ​​les structures du tronc cérébral, peut expliquer la lenteur qui caractérise la cataplexie.

Il ya d'autres symptômes, plus inconstants dans la présentation et par sa persistance comme les hallucinations hypnagogiques et la paralysie du sommeil. Les deux peuvent apparaître et disparaître dans le cours de l'évolution et, si elle est déposée, sont observées dans les périodes de transition entre l'éveil et le sommeil ou vice-versa. Cataplexie, des hallucinations et des paralysies du sommeil sont l'équivalent du sommeil paradoxal qui sont incorporées à l'improviste pendant l'éveil. Les épisodes hallucinatoires sont plus lourdement sur ​​le visuel, comme une invasion de rêve, bien que les patients décrivent également quelques événements moins auditifs étendue et le type somesthésique. La paralysie du sommeil, ce qui s'explique par une inhibition de l'alpha soudaine du motoneurone, est décrit par eux comme une expérience très pénible, et que, dans la pleine conscience d'être éveillé, il ya seulement une chance de respirer et de bouger les muscles extraoculaires.

Autres anomalies fréquemment observées. Contrairement à ce qu'on pourrait attendre, les patients narcoleptiques ont une mauvaise nuit de sommeil, de type fragmenté et instable, avec l'excitation de nombreux passages et les stades de sommeil léger, un fait corroboré par hipnogramas évoquent nuits dans le laboratoire du sommeil. Il est également possible d'observer son évolution, les épisodes de cauchemars récurrents et bizarre le comportement moteur stéréotypé lors de la soirée (les événements de "sommeil paradoxal sans atonie").

Diagnostic

Le diagnostic est essentiellement clinique, car les symptômes sont catégoriques. L'histoire devrait mettre en évidence les caractéristiques de l'hypersomnie capital moment de l'apparition des symptômes, l'évolution et les fluctuations. Le suspect devant un interrogatoire dirigé pour induire le médecin pour confirmer la maladie.

La préparation du patient agendas prolongée pour une quinzaine ou un mois pour découvrir ses habitudes de sommeil, leur rythmicité, le nombre de réveils nocturnes, leur estimation subjective de la qualité de votre sommeil. Puis, l'exploration dans le sommeil la nuit du sommeil en laboratoire d'échantillon de manière objective et détermine le degré de somnolence diurne.

Polysomnographie au cours d'une nuit peut écarter d'autres anomalies que la continuité du sommeil fragment, la somnolence motif (syndrome de l'apnée du sommeil, du syndrome de mouvements périodiques de jambes, les perturbations des rythmes circadiens, etc.).

Au cours de l'après-midi matin et plus tard, le patient reste dans sa chambre et il a fait une latence d'endormissement de test multiple (TILE) la méthodologie à travers cinq siestes réglementés, afin de définir la gravité de l'hypersomnie, d'évaluer l'apparition de épisodes de sommeil paradoxal pendant la journée et le rapport d'activité de rêve. Chez les enfants, il était impossible que peut se produire à systématiser les siestes test de latence peut être prolongée pour enregistrer vingt-quatre heures, ce qui est analysée, puis l'intrusion des épisodes de sommeil paradoxal pendant les périodes d'éveil.

Enfin, la définition des antigènes HLA II du Groupe par la sérologie et la PCR, de confirmer si les données polysomnographiques et MSLT n'ont pas été concluants.

Étiologie

La prédisposition à la narcolepsie est une maladie génétique, mais l'épidémie semble dépendre de nombreux facteurs. 95% des patients avec une part de cataplexie une allèle HLA spécifique du groupe II (DQB1 * 0602), mais cela apparaît également dans la population générale à une fréquence qui n'est pas rejeté de 12 à 35% (10). Des observations récentes ont une couverture de doute que leur présence est une condition nécessaire et suffisante pour développer la condition. Tout d'abord, la maladie est rarement transmise de génération en génération, puis dans le cas de jumeaux homozygotes généralement un seul est généralement touchées (les deux partagent dans une proportion de 25 à 30%). En outre, il ya eu des spéculations que la narcolepsie pourrait répondre nature auto-immune tel qu'il a été trouvé associé par exemple, la sclérose en plaques (nous avons un tel patient dans notre série). Bien qu'aucune preuve directe, certains auteurs émettent l'hypothèse que les neurones hipocretínicas pourrait être la cible d'un tel processus, ce qui conduit à la destruction des cellules (11).

La littérature cite également le rôle des facteurs exogènes dans son déterminisme, comme des changements soudains dans les habitudes de sommeil / éveil, le stress, la maladie ou le deuil (12).

Narcolepsie et hypocrétines

Les conclusions les plus pertinentes par rapport à la physiopathologie de la narcolepsie sont récemment quitté référence et de recherche de base sur le modèle canin (lorsque c'est possible épisodes de cataplexie cause semblable à ceux des humains). Au fil des ans, ont traversé les générations de Beagle-Labrador Pinscher et d'étudier l'anomalie. Autosomique récessive narcolepsie canine a été liée à Canarc gène-1 (homologue à l'homme, mais situé dans le gène différent). Un développement récent dans la pathogénie de la narcolepsie est l'identification d'une anomalie dans récepteur de l'hypocrétine (Hcrtr2) dans le modèle canin.

Les hypocrétines sont neuropeptides hypothalamiques, et des niveaux réduits (ou son absence), qui expliquerait à la fois une somnolence diurne excessive et la cataplexie.

La cessation Hypersomnie entraînerait, sur un côté de l'hypocrétine entraîne une inhibition sur les systèmes basales hipnogénicos cerveau, et d'autre part, la stimulation produite par les mécanismes de cholinergique et monoaminergique sillage.

Périphériques des neurones moteurs, qui reçoivent les stimuli inhibiteurs (glycine) et excitateurs (noradrénaline et la sérotonine) seraient touchées en l'absence d'hypocrétine serait libéré que le premier et l'absence de la dernière, un fait qui pourrait expliquer la cataplexie.

Les manipulations génétiques chez la souris visant à empêcher la synthèse de l'hypersomnie déterminée hypocrétine et des épisodes de cataplexie similaires à celles observées dans la narcolepsie humaine. Des observations similaires ont été rapportés récemment chez l'homme, résultant à des doses indétectables CSF hypocrétine chez les patients narcoleptiques (13). Analyse anatomo-pathologique souscrire à une telle présomption, car il ya eu une réduction significative de cellules hypothalamiques hipocretínicas dorsomédial avec une augmentation conséquente de la réaction de gliose (14).

Figure 4: Réduction de hipocretínicas cellulaires

hypothalamus dorso dans la narcolepsie humaine (14).

Figure 5: Gliose de l'hypothalamus et le thalamus en

patients narcoleptiques et de témoins normaux (14).

Variantes cliniques

Chez certains patients, le tableau clinique et l'évaluation dans le laboratoire du sommeil ont confirmé la présence de la narcolepsie, mais il est parmi son record de la survenue d'épisodes de cataplexie, un fait qui ne veut pas dire que vos progrès ne peut venir à la développer.

Il existe des formes associées, en particulier les mouvements périodiques des jambes et le syndrome de l'apnée obstructive du sommeil.

Les formes sont rares présentation symptomatique. Certaines tumeurs du tronc cérébral, un traumatisme crânien grave, l'encéphalite ou une ischémie cérébrale ont été rapportés, parmi d'autres causes que responsable de la narcolepsie (15,16). Dans notre cas, nous avons trois patients symptomatiques atteints de narcolepsie, une avec un post-traumatique sévère atrophie et pedúnculopontina cérébelleuse.

Fig. Pedunculopontina 6 et 7 post-traumatique narcolepsie (cas personnel), l'atrophie du cervelet et de la note (17).

Traitement

Le traitement de la narcolepsie demeure dans le domaine actuellement symptomatique. Le traitement est double, d'hygiène premier sommeil utilisé et parfois, lorsque ceux-ci ne suffisent pas, les médicaments sont utilisés. Sont traités séparément hypersomnie, la cataplexie et la stabilisation de sommeil nocturne.

Les premières mesures à prendre en considération sont ceux d'hygiène nuit sur ​​le sommeil (heures normales de sommeil et l'éveil) et une indication de courtes siestes, pas plus de vingt miutos pendant la journée (pour la récupération des niveaux appropriés de l'état de veille). En de nombreuses occasions, que ce soit par des obstacles (du travail ou sociale) pour faire la sieste ou une somnolence excessive, les médicaments stimulants devraient être utilisés. Actuellement ont tendance à être négligé dérivés amphétaminiques (pémoline et méthylphénidate) à la poursuite de l'utilisation du modafinil. Ce, le mécanisme d'action reste incertain, il semble stimuler la sécrétion d'hypocrétine (18) et est utilisé à des doses supérieures 600mg/day pas.

Lorsque la cataplexie est un symptôme qui affecte fortement le patient, l'utilisation d'antidépresseurs (clomipramine, viloxazine, la fluoxétine) tend à réduire le nombre d'épisodes.

L'instabilité du sommeil nocturne, caractérisée par un sommeil fragmenté est une observable tout au long de la maladie et l'utilisation des benzodiazépines est l'une des entrées afin d'en atténuer les effets.

Conclusions

La narcolepsie est une condition n'est pas rare et la maladie du sommeil et l'éveil qui provoque une hypersomnie plus sévère. Malheureusement, comme on l'a déjà mentionné, sa présence n'est pas toujours présent dans le diagnostic différentiel dans la pratique clinique, en dépit des signes et symptômes ont sans équivoque.

Alors que actuellement le traitement est conditionnée et a ses limites, le lien avec le système HLA et les conclusions sur les mécanismes de la dysfonction orexines permettre dans un proche avenir, la production de l'hypocrétine synthétique pour transformer étiologique un traitement symptomatique.

Pente sera de déterminer pourquoi les neurones sont affectés hipocretínicas hypothalamique et d'expliquer l'impact des facteurs exogènes dans le desencadenamiemto de la maladie.

Littérature

1) J. Gelineau La narcolepsie. Gaz. des Hôpitaux, Paris, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

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