Narcolessia

Sergio Claudio Podesta.

Medico Neurologo.

Sleep Specialista in Medicina.

La narcolessia è una condizione caratterizzata da segni e sintomi cardinali chiara descrizione delle quali risale a più di cento anni (1), tuttavia, ancora oggi, in tutto il mondo, rimane sottodiagnosticata.

Di solito inizia intorno alla seconda decade di vita e colpisce entrambi i sessi allo stesso modo.

Le caratteristiche cliniche comprendono l'eccessiva sonnolenza diurna con attacchi di sonno irresistibili, cataplessia, allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche e paralisi del sonno. Va ricordato che questa tetrade è stata osservata solo in un terzo dei pazienti, essendo forme più frequenti di presentazione incompleta o progressiva.

La narcolessia è una condizione che si eredita la predisposizione ad acquisirla, è cronica e, a seconda della gravità può essere invalidante quando non impostare il trattamento adeguato.

Dagli anni Ottanta, gli studi del sistema HLA hanno permesso di disporre di strumenti diagnostici più, in quanto un'alta percentuale di pazienti narcolettici condividere un reato specifico di alleli.

Allo stato attuale, il trattamento è sintomatico sia ipersonnia e per la cataplessia, ma recenti ricerche nel campo della orexins e hypocretins per visualizzare un futuro terapeutico eziologico.

La narcolessia è una prevalenza di circa 0,6 a 1.2/mil nella popolazione generale (2.3). Nel grafico sottostante, si confronta la loro frequenza con altri disturbi neurologici di natura per dimostrare l'ignoranza della condizione. Si ha quasi la stessa diffusione che ha la sclerosi multipla ed è molto più comune di miastenia gravis e la sclerosi laterale amiotrofica, le entità raramente assenti nella diagnosi differenziale.

Figura 1: La narcolessia (prevalenza rispetto / 00000). Billiard, 1989 (2).

L'insorgenza di sintomi di solito si verifica nella pubertà e l'adolescenza, a volte, nella tarda infanzia. Vi è una distribuzione bimodale (2), più spesso nella seconda decade di vita e in misura minore, circa un quarto.

Pazienti narcolettici trascorrere un lungo periodo di tempo tra esordio dei sintomi e diagnosi accurata della serie in fase di studio più numerose, più di dieci anni (4). La ragione è in parte che l'eccessiva sonnolenza diurna non è di solito presa dai pazienti come un sintomo, quindi ritardare la consultazione medica. D'altra parte, ipersonnia non di rado attribuito a depressione o disturbi digestivi e di episodi di cataplessia non è raro essere erroneamente interpretato come crisi epilettiche.

La nostra serie (5) di poco più di un centinaio di pazienti con diagnosi di età superiore ai diciotto anni del laboratorio nell'istituzione, spettacoli, prima la bassa percentuale di soggetti narcolettici ha studiato, dopo aver valutato oggi più di 10000 pazienti varie patologie. In secondo luogo, l'età di esordio ha una distribuzione prevalentemente unimodale con un picco evidente nel seconda decade di vita.

A) Figura 2: Età di esordio dei primi sintomi

B) Figura 3: latenza della diagnosi (in anni).

(Casistica personale)

Analisi della latenza diagnostica ha mostrato una media di 24, con intervalli di 50 tra uno-nove anni. Aneddoti servire come riferimento, come ad esempio due pazienti le cui denunce sono stati insonnia e ipersonnia, o che la maggior parte di loro aveva ricevuto ad un certo punto della loro evoluzione farmaci antidepressivi e / o epilettici, o per due donne che avevano subito un intervento di colecistectomia ovviamente avere disturbi digestivi erano responsabili per la loro eccessiva sonnolenza.

Quadro clinico

Eccessiva sonnolenza diurna che affligge questi pazienti, di gravità variabile (a volte debilitante), interferisce con le loro attività quotidiane ed è aggravato nel corso della giornata per l'intrusione di attacchi di sonno irresistibili, nelle circostanze più improbabili.

Cataplessia è un sintomo che a volte può essere assente all'inizio della condizione, e comporta la perdita improvvisa del tono muscolare per cui il paziente assiste coscienziosamente. Possono essere generalizzati a coinvolgere tutto il corpo (con la conseguente caduta nel soggetto) o parziale, limitata ad un breve disartria, testa lento o degli arti. Una nota da ricordare è che fa scattare cataplessia rispetto agli stimoli che provocano emozione o sorpresa l'individuo. Essa ha mostrato un aumento recettori della dopamina D2 e dei recettori adrenergici alfa-1-b nell'amigdala (6,7), un aumento di recettori muscarinici M2 in formazione reticolare Pontine (8) e alfa-2 recettori adrenergici nel locus coeruleus (9). La stimolazione del sistema limbico dalla emozione o sorpresa e il suo impatto sulle strutture del tronco cerebrale, può spiegare la lentezza che caratterizza cataplessia.

Ci sono altri sintomi, più volubili nella presentazione e nella sua persistenza, come allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno. Entrambi possono apparire e scomparire nel corso dell'evoluzione e, se depositato, si osservano nei periodi di transizione tra la veglia e il sonno o viceversa. Cataplessia, allucinazioni e paralisi del sonno sono equivalenti del sonno REM che sono incorporati in modo imprevisto durante la veglia. Gli episodi allucinatori sono più pesantemente sul visivo, come ad esempio una invasione sogno, anche se i pazienti descrivono anche alcuni eventi uditivi minori entità e il tipo somestetico. Paralisi del sonno, che si spiega con una inibizione improvviso di alfa motoneurone, è descritto da loro come un'esperienza molto dolorosa, e che in piena consapevolezza di essere sveglio, c'è solo la possibilità di respirare e di muovere i muscoli extraoculari.

Altre anomalie osservate frequentemente. Contrariamente a quanto ci si potrebbe aspettare, i pazienti narcolettici hanno scarsa sonno notturno, il tipo frammentato e instabile, con numerosi passaggi e l'eccitazione fasi di sonno leggero, un fatto confermato in hipnogramas evocano notti nel laboratorio del sonno. E 'anche possibile osservare la sua evoluzione, episodi di incubi ricorrenti e bizzarro comportamento motorio stereotipato nel corso della serata (eventi di "sonno REM senza atonia").

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica, perché i sintomi sono categoriali. La storia dovrebbe enfatizzare le caratteristiche di ipersonnia capitale sintomo tempo di insorgenza, l'evoluzione e le fluttuazioni. Il sospetto prima di un interrogatorio diretto per indurre il medico a confermare la malattia.

La preparazione del paziente agende prolungato per due settimane o un mese per scoprire le sue abitudini di sonno, la loro ritmicità, il numero di risvegli notturni, la loro stima soggettiva della qualità del vostro sonno. Poi, l'esplorazione nel sonno campione di laboratorio del sonno notturno e determina oggettivamente il grado di sonnolenza diurna.

Polisonnografia nel corso di una notte si può escludere altre anomalie che frammentano la continuità del sonno, sonnolenza causa (sindrome da apnea del sonno, sindrome da movimenti periodici delle gambe, disturbi dei ritmi circadiani, ecc.).

Durante il pomeriggio, e più tardi, il paziente rimane nella sua stanza e ha fatto un Multiple Sleep Latency Test (MSLT) la metodologia attraverso cinque sonnellini regolati, per definire la gravità di ipersonnia, valutare la comparsa di episodi di sonno REM durante il giorno e l'attività Dream Report. Nei bambini, era impossibile che si può verificare di sistematizzare i sonnellini di latenza di prova può essere estesa per registrare le ventiquattro ore che si analizza poi l'intrusione di episodi di sonno REM durante i periodi di veglia.

Infine, la definizione del II gruppo antigeni HLA di sierologia e PCR, verificare se i dati polisonnografici e MSLT non sono stati conclusivi.

Eziologia

La predisposizione per la narcolessia è una malattia genetica, ma l'epidemia sembra dipendere da molti fattori. 95% dei pazienti con cataplessia parti uno specifico allele HLA del gruppo II (DQB1 * 0602), tuttavia questo appare anche nella popolazione generale con una frequenza non licenziato 12-35% (10). Recenti osservazioni hanno una coperta di dubbio che la loro presenza è condizione necessaria e sufficiente per sviluppare la malattia. In primo luogo, la malattia è raramente trasmessa di generazione in generazione, quindi nel caso di gemelli omozigoti di solito solo uno è generalmente interessati (sia parti in una proporzione dal 25 al 30%). Inoltre, ci sono stati speculazione che la narcolessia potrebbe rispondere natura autoimmune come è stato trovato associato ad esempio, sclerosi multipla (abbiamo un paziente come nella nostra serie). Anche se nessuna prova diretta, alcuni autori ipotizzano che hipocretínicas neuroni potrebbe essere il bersaglio di un tale processo, determinando in tal modo la distruzione delle cellule (11).

La letteratura cita anche il ruolo dei fattori esogeni nel suo determinismo, come improvvisi cambiamenti nei modelli di sonno / veglia, stress, malattia o il dolore (12).

Narcolessia e hypocretins

I risultati più rilevanti in relazione alla patofisiologia della narcolessia sono recentemente scomparso di riferimento e la ricerca di base sul modello canino (ove possibile episodi cataplettici causa simili a quelle degli esseri umani). Nel corso degli anni, hanno attraversato generazioni di Beagle Labrador Cani di tipo Pinscher e studiare l'anomalia. Autosomica recessiva narcolessia canina è stata collegata a Canarc gene-1 (omologo umano, ma trova nel gene diverso). Un recente sviluppo nella patogenesi della narcolessia è l'identificazione di un'anomalia nel recettore ipocretina (Hcrtr2) nel modello canino.

I hypocretins sono neuropeptidi ipotalamici e livelli ridotti (o mancanza), spiegherebbe sia eccessiva sonnolenza diurna e cataplessia.

Cessazione ipersonnia comporterebbe, su un lato del ipocretina provoca l'inibizione nei sistemi basali del cervello hipnogénicos, e in secondo luogo, la stimolazione generato dai meccanismi colinergici e scia monoaminergico.

Periferiche neuroni motori, che ricevono stimoli inibitori (glicina) ed eccitatori (noradrenalina e serotonina) sarebbero interessate, in assenza di ipocretina sarebbe stato rilasciato come primo e il secondo assente, fatto che spiegherebbe la cataplessia.

Manipolazioni genetiche nei topi volta a impedire la sintesi di ipocretina ipersonnia determinato e cataplessia, episodi simili a quelli osservati nella narcolessia umana. Osservazioni simili sono stati segnalati di recente negli esseri umani, con conseguente dosaggi non rilevabili ipocretina CSF nei pazienti narcolettici (13). Analisi patologica approvare tale presunzione, in quanto vi è stata una significativa riduzione ipotalamici cellule dorsomediale hipocretínicas con un conseguente aumento reazione gliosi (14).

Figura 4: Riduzione hipocretínicas cellulari

nell'ipotalamo dorsomediale nella narcolessia umana (14).

Figura 5: gliosi dell'ipotalamo e nel talamo

pazienti narcolettici e controlli normali (14).

Varianti cliniche

In alcuni pazienti, il quadro clinico e la valutazione nel laboratorio del sonno confermato la presenza di narcolessia, ma è tra il suo record il verificarsi di episodi di cataplessia, un fatto che non significa che il vostro progresso può venire a svilupparlo.

Ci sono forme associate, in particolare movimenti periodici delle gambe e sindrome di apnea ostruttiva del sonno.

Le forme sono rare presentazione sintomatica. Alcuni tumori del tronco cerebrale, trauma cranico grave, encefalite o ischemia cerebrale sono stati riportati, tra le altre cause come responsabili per la narcolessia (15,16). Nel nostro caso abbiamo tre pazienti sintomatici affetti da narcolessia, uno con una grave post-traumatico e pedúnculopontina atrofia cerebellare.

Figg. 6 e 7 post-traumatico da narcolessia (caso personale), l'atrofia cerebellare e nota pedunculopontina (17).

Trattamento

Il trattamento di narcolessia rimane nel campo attualmente sintomatico. Il trattamento è duplice, l'igiene del sonno prima utilizzata e, a volte, quando questi non sono sufficienti, i farmaci vengono utilizzati. Sono trattati separatamente ipersonnia, cataplessia e la stabilizzazione del sonno notturno.

Le prime misure da considerare sono quelle riguardanti l'igiene del sonno per notte (orari regolari di sonno e veglia) e l'indicazione del sonnellini brevi, non più di venti miutos durante il giorno (per il recupero di adeguati livelli di veglia). In molte occasioni, sia da impedimenti (lavoro o sociale) per fare sonnellini, o sonnolenza eccessiva, farmaci stimolanti deve essere usato. Attualmente tendono ad essere trascurate derivati ​​dell'anfetamina (Pemolinum e metilfenidato) nel perseguire l'uso di Modafinil. Questo, il meccanismo di azione rimane incerta, sembra stimolare la secrezione di ipocretina (18) e viene usato in dosi superiori 600mg/day non.

Quando cataplessia è un sintomo che incide fortemente il paziente, l'uso di antidepressivi (clomipramina, viloxazina, fluoxetina) tende a ridurre il numero di episodi.

L'instabilità del sonno notturno, caratterizzato dal sonno frammentato è osservabile nel corso della malattia e l'uso di benzodiazepine è una delle voci per attenuare esso.

Conclusioni

La narcolessia è una condizione abbastanza comune e la malattia del sonno e la veglia che provoca ipersonnia più grave. Purtroppo, come già accennato, la sua presenza non è sempre presente nella diagnosi differenziale nella pratica clinica, nonostante i segnali e sintomi sono inequivocabili.

Mentre attualmente il trattamento è condizionato e ha dei limiti, il legame con il sistema HLA e le conclusioni relative orexins meccanismi di disfunzione consentire in un prossimo futuro, la produzione di ipocretina sintetica per trasformare eziologico trattamento sintomatico.

Slope indagherà perché i neuroni sono interessati hipocretínicas ipotalamo e spiegare l'impatto di fattori esogeni nel desencadenamiemto della malattia.

Letteratura

1) J. Gelineau Il narcolepsie. Gaz. des Hopitaux, Paris, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

2) Biliardo M, Deauvilliers Y, B. Carlander: The Narcolepsie. In: Le normale et sommeil pathologique. Ed: Billiard M, Masson, 1998: 278-292.

3) Guilleminault C, Agnanos A.: narcolessia. In Principi e pratica della medicina del sonno. Ed: Kryger MH, T Roth, Dement W. WB Saunders Company, 2000: 676-686.

4) Alíala SL. Effetti di vita della narcolessia: misure di impatto negativo, sociale Sostegno psicologico benessere d. Perdita Grieff e Cura, 5, 1-22, 1992

5) Podesta C, C Calderon, Carrara G. La narcolessia, Atti del VIII Congresso americano latino-of Sleep Medicine, Buenos Aires, Novembre, 1998.

6) Bowersox SS et al. Recettore della dopamina cerebrale elevati livelli di narcolessia nel cane. Cervello Res 403, 44-48, 1987.

7) Mignot E., et al. L'evidenza di multiple (3H)-prazosin siti di legame nelle membrane cerebrali canine. Cervello Res 486, 56-66, 1989a.

8) TS Kilduff et al., I recettori muscarinici colinergici e il modello canino della narcolessia. Sleep, 9, 102-106, 1986.

9) Fruhstorfer B. Et al. Narcolessia canina è associata ad un elevato numero di recettori alfa-2 nei locus coeruleus. Brain Res., 500, 209-214, 1989.

10) Mignot E. et al. DQB1 * 0602 e DQA1 * 0102 (DQ1) sono migliori marcatori di DR2 per la narcolessia in caucasici e neri americani. Sonno, 17, S60-S67, 1994.

11) C Peyron et al.

Una mutazione in un caso di narcolessia esordio precoce e di una generalizzata assenza di peptidi ipocretina in cervelli umani narcolettici. Nat Med.2000Sep; 6 (9) :991-7.

12) Orellana C, E Villemin, Tafti M, Carlander B, Besset A, biliardo M. Eventi della vita, nell'anno precedente l'inizio della narcolessia. Sonno, 17 S50-S53, 1994.

13.) Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. ipocretina (orexina) carenza di narcolessia umana Lancet 2000 Gen 1, 355 (9197) :39-40

14) Thannickal T, R Moore, Nienhuis R, L Ramanathan, Gulyani S, M Aldrich, Cornford M, J. Siegel ridotto numero di neuroni in ipocretina narcolessia umana. Neuron, Vol. 27, 469-474, settembre 2000.

15) Autret A et al. Sintomatica narcolepsies. Sonno, 17, S21-S24, 1994.

16) Bonduelle M, Degos C. Narcolepsies sintomatiche: uno studio critico. In: narcolessia. Ed: Guilleminault C, Dement P, P. Passouant Spectrum, New York, 1976:313-332.

17) Podesta C, Massaro M, Mazzola ME. La narcolessia sintomatica verbale della Fisiologia "2001 Odissea sonno Congresso," Punta del Este, Uruguay, 2001:. 232.

1999 Aug 20;98(4):437-51 . 18) Chemelli RM et al narcolessia nei topi knockout per orexina:.. Genetica molecolare di regolazione del sonno cellulare 20 Agosto 1999, 98 (4) :437-51.