Narcolepsie

Sergio Claudio Podesta.

Arts neuroloog.

Slaapgeneeskunde Specialist.

Narcolepsie is een aandoening die gekenmerkt wordt door kardinaal tekenen en symptomen duidelijke omschrijving van die dateert uit meer dan honderd jaar (1), echter, zelfs vandaag de dag, wereldwijd, blijft het ondergediagnosticeerd.

Het begint meestal rond het tweede decennium van het leven en heeft invloed op beide geslachten.

Klinische kenmerken zijn onder andere overmatige slaperigheid overdag met onweerstaanbare slaapaanvallen, kataplexie, hypnagogische of hypnopompic hallucinaties en slaapverlamming. Opgemerkt zij dat dit viertal wordt alleen waargenomen in een derde van patiënten, die meest voorkomende vormen van presentatie onvolledig of progressief.

Narcolepsie is een aandoening heeft die erfelijke aanleg om die te verwerven, is een chronische en afhankelijk van de ernst kan worden uit te schakelen als ze niet de juiste behandeling in te stellen.

Sinds de jaren tachtig, hebben studies van het HLA-systeem toegestaan ​​om meer diagnostische hulpmiddelen hebben, aangezien een hoog percentage van narcolepsie patiënten hebben een specifiek strafbaar allelen.

Op dit moment is de behandeling symptomatisch zowel hypersomnie en kataplexie, maar recent onderzoek op het gebied van orexins en hypocretine aan een toekomst etiologische therapeutisch te visualiseren.

Narcolepsie heeft een prevalentie van ongeveer 0,6 tot 1.2/mil in de algemene bevolking (2,3). In de onderstaande grafiek vergelijken we de frequentie met andere neurologische aandoeningen van de natuur aan de onwetendheid van de aandoening aan te tonen. Het heeft bijna dezelfde prevalentie als multiple sclerose en is veel vaker voor dan myasthenia gravis en amyotrofische laterale sclerose, zelden afwezig entiteiten in differentiële diagnose.

Figuur 1: Narcolepsie (prevalentie vergeleken / 00000). Biljart, 1989 (2).

Aanvang van de symptomen komt meestal in de puberteit en adolescentie, zo nu en dan, in de latere kindertijd. Er is een bimodale verdeling (2), meestal in de tweede decennium leven en in mindere mate een kwart.

Narcolepsie patiënten besteden een langere tijd tussen de aanvang van de symptomen en nauwkeurige diagnose in de serie wordt bestudeerd talrijker, meer dan tien jaar (4). Reden is mede dat de overmatige slaperigheid overdag wordt gewoonlijk niet gebruikt door patiënten als een symptoom, dan is het uitstellen van medische raadpleging. Aan de andere kant is hypersomnie niet zelden toe te schrijven aan een depressie of spijsverteringsstoornissen en episoden van kataplexie is niet ongebruikelijk om verkeerd worden geïnterpreteerd als epileptische aanvallen.

Onze serie (5) van iets meer dan honderd patiënten gediagnosticeerd boven de leeftijd van achttien jaar van het laboratorium in de instelling, shows, in de eerste het geringe aandeel van narcolepsie onderwerpen bestudeerd, hebben vandaag de dag geëvalueerd meer dan 10000 patiënten verschillende pathologieën. Ten tweede, de leeftijd van het begin heeft een overwegend unimodaal distributie met een piek zichtbaar in de tweede decennium van het leven.

A) Figuur 2: Leeftijd van de aanvang van de eerste symptomen

B) Figuur 3: De latentietijd van de diagnose (in jaren).

(Casuïstiek personeel)

Analyse van de diagnostische latentie toonde een gemiddelde van vierentwintig, met een bereik van tussen de een negenenvijftig jaar. Anekdotes als referentie dienen, zoals twee patiënten bij wie de klachten waren slapeloosheid en hypersomnia, of dat de meeste van hen had ontvangen op een bepaald punt in hun evolutie antidepressieve medicatie en / of epileptische, of voor twee vrouwen die hadden ondergaan cholecystectomie natuurlijk het hebben van spijsverteringsstoornissen verantwoordelijk waren voor hun overmatige slaperigheid.

Klinisch beeld

Overmatige slaperigheid overdag, dat deze patiënten treft, min of meer zware (soms slopende), interfereert met hun dagelijkse activiteiten en wordt verergerd in de loop van de dag door het binnendringen van onweerstaanbare slaapaanvallen op de meest onwaarschijnlijke omstandigheden.

Kataplexie is een symptoom dat kan soms afwezig zijn bij de start van de aandoening, en het gaat om het plotselinge verlies van spierspanning waar de patiënt woont gewetensvol. Gegeneraliseerd kunnen worden naar het hele lichaam (met de daaruit voortvloeiende daling van het onderwerp) of gedeeltelijk, beperkt tot een korte dysartrie, trage hoofd of ledematen te betrekken. Een opmerking te onthouden is dat triggers kataplexie in vergelijking met stimuli die provoceren emotie of verrassing het individu. Het is een toename van de dopamine D2 receptoren en alfa-adrenerge receptor-1-b in de amygdala (6,7), een toename van M2 muscarinereceptoren in pontine reticulaire formatie (8) en alfa-2 adrenerge receptoren in de locus coeruleus (9). Het limbisch systeem stimulatie door emotie of een verrassing en de impact ervan op hersenstam structuren, kan een verklaring van de traagheid die kataplexie kenmerkt.

Er zijn andere symptomen, meer grillig in de presentatie en in de persistentie zoals hypnagogische hallucinaties en slaapverlamming. Beide kunnen verschijnen en verdwijnen in de loop van de evolutie en, indien ingediend, worden waargenomen in de overgangsperiode tussen waken en slapen of vice versa. Kataplexie, hallucinaties en slaapverlamming zijn equivalent van REM-slaap die in onverwacht opgenomen tijdens het wakker zijn. De hallucinerende afleveringen zijn zwaarder op visuele, zoals een droom invasie, hoewel patiënten beschrijven ook in mindere mate auditieve evenementen en somesthetic type. Slaapverlamming, die wordt verklaard door een plotselinge remming van alfa motor neuron, wordt beschreven door hen als zeer schrijnend ervaring, en dat met volledige kennis van wakker zijn, is er enige kans om te ademen en beweeg de extraoculaire spieren.

Andere frequent voorkomende afwijkingen. In tegenstelling tot wat men zou verwachten, narcolepsie patiënten een slechte nachtrust, gefragmenteerde en instabiele type, met tal van passages opwinding en lichte slaap stadia hebben, een feit bevestigd in hipnogramas roepen nachten in het slaaplaboratorium. Het is ook mogelijk waar te nemen zijn evolutie, afleveringen van terugkerende nachtmerries en bizarre stereotiepe motorisch gedrag tijdens de avond (evenementen van "de REM-slaap zonder atonie").

Diagnose

De diagnose is vooral klinisch omdat de symptomen zijn categorische. De geschiedenis moet nadruk leggen op de kenmerken van hypersomnie kapitaal symptomen tijdstip van aanvang, ontwikkelingen en wisselvalligheden. De verdachte voor een ondervraging naar de arts induceren om de ziekte te bevestigen.

Het opstellen van agenda's patiënt verlengd voor twee weken of een maand om zijn slaap gewoonten, hun ritme, het aantal nachtelijke ontwaken, hun subjectieve inschatting van de kwaliteit van uw slaap te ontdekken. Dan, exploratie in het slaaplaboratorium monster nachtelijke slaap objectief en bepaalt de mate van slaperigheid overdag.

Polysomnografie in de loop van een nacht kan uitsluiten van andere afwijkingen die tot een versnippering slaap continuïteit, slaperigheid veroorzaken (slaap apneu syndroom, syndroom van periodieke bewegingen van de benen, stoornissen van het circadiane ritmes, enz..).

Tijdens de ochtend en later 's middags, blijft de patiënt in zijn kamer en hij maakte een Multiple Sleep Latency Test (MSLT) methode door geregeld vijf dutjes, om de ernst van hypersomnie te definiëren, te beoordelen het uiterlijk van REM-slaap episodes tijdens de dag en droom activiteitenverslag. Bij kinderen was het onmogelijk die zich kunnen voordoen te systematiseren van de latency-test dutjes kan worden uitgebreid tot vierentwintig uren, die vervolgens wordt geanalyseerd het binnendringen van de REM-slaap episodes tijdens periodes van wakker te nemen.

Ten slotte is de definitie van groep II HLA-antigenen door serologie en PCR, bevestigen of de polysomnografische en MSLT gegevens waren niet overtuigend.

Etiologie

De aanleg voor Narcolepsie is een genetische, maar de uitbraak lijkt af te hangen van veel factoren. 95% van de patiënten met kataplexie delen een specifiek HLA-allel groep II (DQB1 * 0602), maar dit komt ook voor in de algemene bevolking met een frequentie niet ontslagen 12 tot 35% (10). Recente waarnemingen hebben een deken van twijfel dat hun aanwezigheid noodzakelijk is en voldoende voorwaarde voor het ontwikkelen van de aandoening. Ten eerste is de ziekte zelden overgedragen van generatie op generatie, dan is in het geval van homozygote tweelingen meestal maar een wordt meestal beïnvloed (beide delen in een verhouding van 25 tot 30%). Ook zijn er speculaties dat narcolepsie zou kunnen auto-immune de natuur te beantwoorden zoals het is gevonden verband gebracht bijvoorbeeld Multiple Sclerose (we hebben een dergelijke patiënt in onze reeks). Hoewel er geen direct bewijs, sommige auteurs veronderstellen dat neuronen hipocretínicas kon het doel van een dergelijk proces te zijn, hetgeen leidt tot cel destructie (11).

In de literatuur noemt ook de rol van exogene factoren in het determinisme, zoals plotselinge veranderingen in de patronen van de slaap / waak-, stress, ziekte of verdriet (12).

Narcolepsie en hypocretine

De meest relevante bevindingen met betrekking tot de pathofysiologie van narcolepsie zijn onlangs vertrokken referentie-en basisonderzoek naar de honden-model (indien mogelijk oorzaak kataplexie afleveringen lijken op die van de mens). Door de jaren heen hebben gekruist generaties Labrador Beagle Pinscher en de anomalie te bestuderen. Autosomaal recessief honden narcolepsie is gekoppeld aan Canarc gen-1 (homoloog aan menselijke, maar zich in verschillende genen). Een recente ontwikkeling in de pathogenese van narcolepsie is de identificatie van een afwijking in hypocretine-receptor (Hcrtr2) in de honden model.

De hypocretine zijn hypothalamus neuropeptiden, en een verminderde niveaus (of het ontbreken daarvan), zou verklaren zowel overmatige slaperigheid overdag en kataplexie.

Hypersomnia staking zou leiden, aan de ene kant van de hypocretine veroorzaakt remming op de basale hersenen hipnogénicos systemen, en ten tweede, de stimulatie gegenereerd door de mechanismen van cholinerge en monoaminerge kielzog.

Perifere motorische neuronen, die remmend stimuli (glycine) en excitatoire (noradrenaline en serotonine) zou worden beïnvloed in de afwezigheid van hypocretine ontvangen zou worden uitgebracht als de eerste en zonder de laatste, een feit dat zou de kataplexie uit te leggen.

Genetische manipulatie bij muizen gericht op het voorkomen van de synthese van hypocretine bepaald hypersomnie en kataplexie afleveringen vergelijkbaar met die waargenomen in de menselijke narcolepsie. Vergelijkbare opmerkingen zijn onlangs gemeld bij de mens, wat resulteert in doseringen niet aantoonbaar CSF hypocretine in narcolepsie patiënten (13). Pathologische analyse onderschrijven dat een dergelijk vermoeden, want er is een significante vermindering van de hypothalamus dorsomediale hipocretínicas cellen met als gevolg een toename van de gliosis reactie (14).

Figuur 4: Vermindering van de cel hipocretínicas

dorsomediale hypothalamus in de menselijke narcolepsie (14).

Figuur 5: gliosis van de hypothalamus en de thalamus in

narcolepsie patiënten en normale controles (14).

Klinische varianten

Bij sommige patiënten, het klinisch beeld en evaluatie in het slaaplaboratorium bevestigde de aanwezigheid van narcolepsie, maar het is een van zijn record het optreden van episoden van kataplexie, een feit dat niet betekent dat je vooruitgang kan komen om het te ontwikkelen.

Er zijn in verband vormen, vooral periodieke bewegingen van de benen syndroom en obstructief slaap apneu.

De vormen zijn zeldzame, symptomatisch presentatie. Bepaalde hersenstam tumoren, ernstig hoofdletsel, encefalitis of cerebrale ischemie zijn gemeld, onder andere oorzaken die verantwoordelijk zijn voor narcolepsie (15,16). In ons geval hebben we drie symptomatische patiënten met narcolepsie, een met een ernstige posttraumatische atrofie en cerebellaire pedúnculopontina.

Fig. 6 en 7 post-traumatische narcolepsie (persoonlijke geval), cerebellaire atrofie en noot pedunculopontina (17).

Behandeling

De behandeling van narcolepsie blijft in het gebied op dit moment symptomatisch. De behandeling is tweeledig, voor het eerst gebruikt slaaphygiëne en soms, wanneer deze niet voldoende zijn, drugs worden gebruikt. Worden afzonderlijk behandeld hypersomnie, kataplexie en stabilisatie van de nachtelijke slaap.

De eerste maatregelen die moeten worden genomen, zijn die betreffende nacht slaaphygiëne (reguliere uren van slapen en waken) en een indicatie van korte dutjes, niet meer dan twintig miutos gedurende de dag (voor het ophalen van een passend niveau van waakzaamheid). Bij vele gelegenheden, hetzij door belemmeringen (arbeid of sociale) aan dutjes, of overmatige slaperigheid te maken, moeten stimulerende medicatie gebruikt worden. Op dit moment worden vaak verwaarloosd amfetamine derivaten (Pemolinum en Methylfenidaat) in de uitoefening van het gebruik van Modafinil. Dit het werkingsmechanisme onzeker blijft lijkt te stimuleren de afscheiding van hypocretine (18) en wordt in doses groter dan 600mg/day niet.

Wanneer kataplexie is een symptoom die sterk van invloed op de patiënt, het gebruik van antidepressiva (clomipramine, viloxazine, fluoxetine) heeft de neiging om het aantal afleveringen.

De instabiliteit van nachtrust, gekenmerkt door onderbroken slaap een waarneembare de loop van de ziekte en het gebruik van benzodiazepinen een van de ingangen om het te beperken.

Conclusies

Narcolepsie is een aandoening die niet ongewoon en de ziekte van slapen en waken dat er meer ernstige hypersomnie veroorzaakt. Helaas, zoals reeds vermeld, zijn aanwezigheid is niet altijd aanwezig in de differentiële diagnose in de klinische praktijk, ondanks de tekenen en symptomen een onmiskenbare.

Terwijl op dit moment wordt de behandeling van airconditioning en heeft beperkingen, de band met het HLA-systeem en de bevindingen over orexins disfunctie mechanismen toe te staan ​​in de nabije toekomst, de productie van synthetische hypocretine aan etiologische symptomatische behandeling te transformeren.

Helling zal onderzoeken waarom neuronen worden aangetast hipocretínicas hypothalamus en uitleg over de impact van exogene factoren in de desencadenamiemto van de ziekte.

Literatuur

1) J. Gelineau De narcolepsie. Gaz. des Hôpitaux, Parijs, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

2) Biljart M, Deauvilliers Y, Carlander B.: De Narcolepsie. In: Le normale et sommeil pathologique. Ed: Biljart M, Masson, 1998: 278-292.

3) Guilleminault C, Agnanos A.: Narcolepsie. In Principles and Practice of Sleep Medicine. Ed: Kryger MH, Roth T, Dement W. WB Saunders Company, 2000: 676-686.

4) Alíala SL. Life effecten van narcolepsie: maatregelen van de negatieve impact, sociale steun psychologisch welzijn d. Verlies Grieff en Zorg, 5, 1-22, 1992

5) Podesta C, C Calderon, Carrara G. Narcolepsie, Proceedings van de VIII, Latijns-Amerikaanse Congress of Sleep Medicine, Buenos Aires, november, 1998.

6) Bowersox SS et al.. Brain dopamine receptor verhoogd bij honden narcolepsie Niveaus. Brain Res 403, 44-48, 1987.

7) Mignot E., et al.. Bewijs voor meerdere (3H)-prazosine bindingsplaatsen in honden hersenen membranen. Brain Res 486, 56-66, 1989a.

8) TS Kilduff et al.., Cholinerge muscarine receptoren en de honden model van narcolepsie. Slaap, 9, 102-106, 1986.

9) Fruhstorfer B. Et al.. Canine narcolepsie is verbonden met een aantal verhoogde alfa-2 receptoren in de locus coeruleus. Brain Res, 500, 209-214, 1989.

10) Mignot E. et al.. DQB1 * 0602 en DQA1 * 0102 (DQ1) zijn beter dan de markers DR2 voor narcolepsie bij blanken en zwarte Amerikanen. Slaap, 17, S60-S67, 1994.

11) C Peyron et al..

Een mutatie in een geval van een vroeg begin van narcolepsie en een algemene afwezigheid van hypocretine peptiden in de menselijke hersenen narcolepsie. Nat Med.2000Sep; 6 (9) :991-7.

12) Orellana C, E Villemin, Tafti M, Carlander B, Besset A, Biljart M. Gebeurtenissen in het leven in het jaar voorafgaand aan het begin van narcolepsie. Sleep, 17 S50-S53, 1994.

13). Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. hypocretine (orexine) tekort aan menselijke narcolepsie Lancet 2000 Jan 1, 355 (9197) :39-40

14) Thannickal T, Moore R, Nienhuis R, Ramanathan L, Gulyani S, M Aldrich, Cornford M, J. Siegel verminderde aantal neuronen in Human Narcolepsie hypocretine. Neuron, Vol 27, 469-474, september, 2000.

15) Autret A et al.. Symptomatische narcolepsies. Sleep, 17, S21-S24, 1994.

16) Bonduelle M, Degos C. Symptomatische narcolepsies: een kritische studie. In: Narcolepsie. Ed: Guilleminault C, Dement P, Passouant P. Spectrum, New York, 1976:313-332.

17) Podesta C, Massaro M, Mazzola ME. Symptomatische Narcolepsie de notulen van de Fysiologie "2001 Sleep Odyssey het Congres," Punta del Este, Uruguay, 2001:. 232.

1999 Aug 20;98(4):437-51 . 18) RM Chemelli et al. Narcolepsie in orexine knockout muizen:.. Moleculaire genetica van slaapregulatie Cell 1999 20 augustus 98 (4) :437-51.