Narcolepsia

Sergio Claudio Podesta.

Neurologista Médico.

Especialista em Medicina do sono.

A narcolepsia é uma condição caracterizada por sinais e sintomas cardinais descrição clara de que remonta há mais de cem anos (1), no entanto, ainda hoje, em todo o mundo, continua a ser subdiagnosticada.

Geralmente começa em torno da segunda década de vida e afeta igualmente ambos os sexos.

Os sinais clínicos incluem sonolência diurna excessiva com ataques de sono irresistíveis, cataplexia, alucinações hipnagógicas ou hypnopompic e paralisia do sono. Deve ser mencionado que esta tétrade é observada apenas em um terço dos pacientes, sendo as formas mais comuns de apresentação incompleta ou progressiva.

A narcolepsia é uma condição que é herdado predisposição para adquiri-lo, é crônica e, dependendo da gravidade pode ser incapacitante, quando não definir o tratamento adequado.

Desde os anos oitenta, os estudos sobre o sistema HLA têm permissão para ter mais ferramentas de diagnóstico, uma vez que uma alta porcentagem de pacientes com narcolepsia compartilhar um delito específico de alelos.

Atualmente, o tratamento é sintomático tanto hipersonia e cataplexia, mas pesquisas recentes no campo da orexinas e hipocretinas para visualizar uma terapêutica etiológica futuro.

A narcolepsia tem uma prevalência de cerca de 0,6 a 1.2/mil na população em geral (2,3). No gráfico abaixo, comparamos a freqüência com outros distúrbios neurológicos da natureza para demonstrar a ignorância da condição. Tem quase o mesmo que a prevalência de esclerose múltipla e é muito mais comum do que a miastenia grave e esclerose lateral amiotrófica, as entidades raramente ausente no diagnóstico diferencial.

Figura 1: Narcolepsia (prevalência comparada / 00000). Bilhar, 1989 (2).

O início dos sintomas ocorre geralmente na puberdade e adolescência, ocasionalmente, no final da infância. Existe uma distribuição bimodal (2), mais frequentemente na segunda década de vida e, em menor extensão, a cerca de um quarto.

Pacientes narcolépticos passar um período prolongado de tempo entre o início dos sintomas e diagnóstico preciso na série de serem estudados mais numerosas, mais de dez anos (4). A razão é que, em parte, sonolência diurna excessiva não é geralmente tomado pelos pacientes como um sintoma e, em seguida retardar consulta médica. Por outro lado, hipersonia não poucas vezes é atribuída aos transtornos de depressão ou digestivo e episódios de cataplexia não é incomum ser interpretado como convulsões.

Nossa série (5) de pouco mais de uma centena de pacientes diagnosticados com idade superior a dezoito anos de laboratório na instituição, shows, antes de a baixa proporção de sujeitos portadores de narcolepsia estudados, tendo avaliado hoje mais de 10.000 pacientes diversas patologias. Em segundo lugar, a idade de início tem uma distribuição predominantemente unimodal com um pico evidente na segunda década de vida.

A) Figura 2: A idade de início dos primeiros sintomas

B) Figura 3: Latência de diagnóstico (em anos).

(Pessoal Casuística)

Análise de latência de diagnóstico mostrou uma média de 24, com intervalos de 50 entre um e nove anos. Anedotas servir de referência, tais como dois pacientes cujas queixas foram insônia e hipersonia, ou que a maioria deles tinha recebido em algum momento de sua medicação antidepressiva evolução e / ou epilepsia, ou para dois mulheres que se submeteram a colecistectomia curso ter distúrbios digestivos foram os responsáveis ​​pela sua sonolência excessiva.

Quadro Clínico

A sonolência diurna excessiva que aflige esses pacientes, de gravidade variável (por vezes, debilitantes), interfere com suas atividades diárias e é agravado no decorrer do dia pela intrusão de ataques de sono irresistíveis nas circunstâncias mais improváveis.

A cataplexia é um sintoma que pode às vezes ser ausente no início da condição, e envolve a perda súbita do tônus ​​muscular para que o paciente frequenta conscienciosamente. Pode ser generalizado para envolver todo o corpo (com a conseqüente queda no assunto) ou parcial, limitada a um breve disartria, cabeça lento ou membro. Uma nota a recordar é que desencadeia a cataplexia em comparação com estímulos que provocam a emoção ou surpresa do indivíduo. Ele tem mostrado um aumento em receptores de dopamina D2 e adrenérgicos alfa do receptor-1-b na amígdala (6,7), um aumento de receptores muscarínicos M2 em pontina formação reticular (8) e os receptores alfa-2 adrenérgicos no locus coeruleus (9). A estimulação do sistema límbico pela emoção ou surpresa e seu impacto sobre estruturas do tronco cerebral, pode explicar a lentidão que caracteriza a cataplexia.

Existem outros sintomas, mais instáveis ​​na apresentação e na sua persistência, como alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. Ambos podem aparecer e desaparecer no curso da evolução e, se arquivados, são observadas nos períodos de transição entre a vigília eo sono ou vice-versa. Cataplexia, alucinações e paralisia do sono são equivalentes do sono REM, que são incorporados de forma inesperada durante a vigília. Os episódios alucinatórios são mais fortemente visual, como uma invasão de sonho, embora os pacientes também descrever alguns eventos auditivos em menor grau e tipo somestésico. A paralisia do sono, que é explicado por uma inibição súbita de neurônio motor alfa, é descrito por eles como experiência altamente angustiante, e que em plena consciência de estar acordado, há apenas uma chance de respirar e mover os músculos extra-oculares.

Outras freqüentemente observadas anomalias. Ao contrário do que se poderia esperar, pacientes com narcolepsia têm sono noturno pobres, tipo fragmentado e instável, com a excitação numerosas passagens e estágios de sono leve, fato corroborado em hipnogramas evocam noites no Laboratório do Sono. Também é possível observar sua evolução, episódios de pesadelos recorrentes e comportamento motor bizarro estereotipado durante a noite (eventos de "sono REM sem atonia").

Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, pois os sintomas são categóricos. A história deve enfatizar as características de tempo hipersonia capitais sintoma de evolução início, e flutuações. O suspeito antes uma interrogação dirigida para induzir o médico para confirmar a doença.

A preparação de agendas paciente prolongou por duas semanas ou um mês para descobrir seus hábitos de sono, a sua ritmicidade, o número de despertares noturnos, a sua estimativa subjetiva da qualidade do seu sono. Então, a exploração no sono amostra sono noturno laboratório objetiva e determina o grau de sonolência diurna.

A polissonografia durante o curso de uma noite pode descartar outras anomalias que a continuidade fragmento de sono, sonolência causa (síndrome de apnéia do sono, síndrome de movimentos periódicos de pernas, distúrbios dos ritmos circadianos, etc.).

Durante a tarde de manhã e mais tarde, o paciente permanece em seu quarto e ele fez um teste de latência múltipla do sono (MSLT) metodologia através de cinco cochilos regulamentadas, para definir a gravidade de uma hipersonia, avaliar o aparecimento de episódios de sono REM durante o dia e relatório de actividades sonho. Em crianças, era impossível que pode ocorrer de sistematizar os sestas de teste de latência pode ser estendido para gravar vinte e quatro horas, que é, em seguida, analisadas a intrusão de episódios de sono REM durante períodos de vigília.

Finalmente, a definição de antígenos HLA do Grupo II por sorologia e PCR, confirme se os dados polissonográficos e MSLT não foram conclusivos.

Etiologia

A predisposição para narcolepsia é uma doença genética, mas o surto parece depender de muitos fatores. 95% dos pacientes com cataplexia partes um determinado alelo HLA grupo II (DQB1 * 0602), porém este também aparece na população em geral em uma freqüência não despediu 12-35% (10). As observações recentes têm um cobertor de dúvida, que a sua presença é condição necessária e suficiente para o desenvolvimento da condição. Em primeiro lugar, a doença é raramente transmitida de geração para geração, em seguida, no caso de gémeos homozigóticos normalmente só um é normalmente atingidas (ambos partes em uma proporção de 25 a 30%). Além disso, tem havido especulação de que a narcolepsia poderia responder natureza auto-imune tal como tem sido encontrada associada, por exemplo, esclerose múltipla (temos um paciente, tais na nossa série). Embora nenhuma evidência directa, alguns autores a hipótese de que hipocretínicas neurónios poderia ser o alvo de qualquer processo tal, conduzindo assim a destruição das células (11).

A literatura cita também o papel de fatores exógenos em seu determinismo, como mudanças bruscas nos padrões de sono / vigília, stress, doença ou sofrimento (12).

Narcolepsia e hipocretinas

Os achados mais relevantes em relação à fisiopatologia da narcolepsia são recentemente partiu de referência e pesquisa básica sobre o modelo canino (onde causam episódios de cataplexia viáveis ​​semelhantes aos dos seres humanos). Ao longo dos anos, têm atravessado gerações de Beagle Labrador Pinscher e estudar a anomalia. Narcolepsia autossómica recessiva canino tem sido associada a Canarc gene-1 (homólogo ao humano, mas localizado no gene diferente). Um desenvolvimento recente na patogénese de narcolepsia é a identificação de uma anormalidade no receptor hipocretina (Hcrtr2) na modelo canino.

As hipocretinas são neuropeptídeos hipotalâmicos, e níveis reduzidos (ou falta dele), explicaria tanto sonolência excessiva diurna e cataplexia.

Cessação Hipersonia resultaria, de um lado da hipocretina provoca a inibição em sistemas cerebrais basais hipnogénicos, e em segundo lugar, a estimulação gerado pelos mecanismos de colinérgica e esteira monoaminérgico.

Neurônios periféricos do motor, que recebem estímulos inibitórios (glicina) e excitatório (noradrenalina e serotonina) seriam afetados na ausência de hipocretina seria lançado como o primeiro e ausente este, um fato que explicaria a cataplexia.

Manipulações genéticas em ratinhos com vista a prevenir a síntese de hipersónia determinada hipocretina e episódios de cataplexia semelhantes aos observados na narcolepsia humana. Observações similares têm sido relatados recentemente em seres humanos, resultando em dosagens indetectáveis ​​CSF hipocretina em pacientes narcolépticos (13). Análise Patológica endossar tal presunção, como tem havido uma redução significativa em células do hipotálamo dorsomedial hipocretínicas com um conseqüente aumento na reação gliose (14).

Figura 4: Redução hipocretínicas celulares

hipotálamo dorsomedial na narcolepsia humana (14).

Figura 5: gliose do hipotálamo e tálamo em

pacientes narcolépticos e controles normais (14).

Variantes clínicas

Em alguns pacientes, o quadro clínico e da avaliação no laboratório do sono confirmou a presença de narcolepsia, mas é entre seu registro a ocorrência de episódios de cataplexia, um fato que não significa que o seu progresso pode vir a desenvolvê-lo.

Existem formas associadas, especialmente movimentos periódicos de pernas e síndrome de apnéia obstrutiva do sono.

Os formulários estão apresentação sintomático rara. Certos tumores cerebrais tronco, traumatismo craniano grave, encefalite ou isquemia cerebral têm sido relatadas, entre outras causas, como responsável pela narcolepsia (15,16). Em nosso caso, temos três pacientes sintomáticos com narcolepsia, um com atrofia pós-traumática grave e pedúnculopontina cerebelar.

As Figs. Pedunculopontina 6 e 7 de narcolepsia pós-traumático (caso pessoal), atrofia cerebelar e nota (17).

Tratamento

O tratamento de narcolepsia permanece no campo actualmente sintomática. O tratamento é duplo, higiene do sono usado pela primeira vez e, às vezes, quando estes não são suficientes, as drogas são usadas. São tratados separadamente cataplexia hipersonia, e estabilização do sono noturno.

As primeiras medidas a serem considerados são aqueles sobre higiene do sono noturno (horas regulares de sono e vigília) e uma indicação de cochilos curtos, não mais de vinte miutos durante o dia (para recuperar os níveis adequados de vigília). Em muitas ocasiões, seja por impedimentos (de trabalho ou social) para fazer as sestas, ou sonolência excessiva, medicação estimulante deve ser usado. Atualmente tendem a ser negligenciadas derivados da anfetamina e metilfenidato (pemoline) em busca do uso de modafinil. Isto, o mecanismo de acção é incerta, parece estimular a secreção de hipocretina (18) e é usado em doses superiores a 600mg/dia não.

Quando cataplexia é um sintoma que afecta fortemente o paciente, o uso de antidepressivos (clomipramina, viloxazine, fluoxetina) tende a reduzir o número de episódios.

A instabilidade do sono à noite, caracterizado por fragmentação do sono é um observável durante todo o curso da doença ea utilização de benzodiazepinas é uma das entradas a fim de atenuar-lo.

Conclusões

A narcolepsia é uma condição incomum ea doença do sono ea vigília que faz com que hipersonia mais grave. Infelizmente, tal como já foi mencionado, a sua presença não está sempre presente no diagnóstico diferencial na prática clínica, apesar de sinais e sintomas têm inequívoca.

Enquanto atualmente o tratamento é condicionada e tem limitações, o vínculo com o sistema HLA e as conclusões sobre os mecanismos orexinas disfunção permitir que em um futuro próximo, a produção de hipocretina sintética para transformar o tratamento sintomático etiológico.

Slope vai investigar por que os neurônios são afetados hipocretínicas hipotálamo e explicar o impacto de fatores exógenos na desencadenamiemto da doença.

Literatura

1) J. Gelineau O narcolepsie. Gaz. des Hôpitaux, Paris, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

2) Billiard M, Deauvilliers Y, Carlander B.: A Narcolepsie. In: Le normal, et sommeil pathologique. Ed: Billiard M, Masson, 1998: 278-292.

3) Guilleminault C, Agnanos A.: Narcolepsia. Em Princípios e Práticas de Medicina do Sono. Ed: Kryger MH, Roth T, Dement W. WB Saunders Company, 2000: 676-686.

4) Alíala SL. Efeitos da Vida de narcolepsia: medidas de impacto negativo, social apoio psicológico bem-estar d. Perda Grieff e Cuidados, 5, 1-22, 1992

5) Podesta C, Calderon C, Carrara G. A narcolepsia, Anais do VIII Latin American Congress of Sleep Medicine, Buenos Aires, novembro de 1998.

6) Bowersox SS et ai. Receptor de dopamina no cérebro canino Níveis elevados em narcolepsia. Brain Res. 403, 44-48, 1987.

7) Mignot E., et al. A evidência para múltipla (3H)-prazosina locais de ligação em membranas de cérebro de caninos. Brain Res. 486, 56-66, 1989a.

8) TS Kilduff et al., Receptores colinérgicos muscarínicos e do modelo canino de narcolepsia. Sono, 9, 102-106, 1986.

9) Fruhstorfer B. Et ai. Narcolepsia canina está associada com um número de elevados receptores alfa-2 nas Res. locus coeruleus. Brain, 500, 209-214, 1989.

10) Mignot E. et ai. DQB1 * 0602 e DQA1 * 0102 (DQ1) são melhores marcadores que DR2 para narcolepsia em brancos e negros americanos. Sono, 17, S60-S67, 1994.

11) C Peyron et al.

Uma mutação em um caso de narcolepsia início precoce e uma ausência generalizada de peptídeos hipocretina no cérebro dos narcolépticos. Nat Med.2000Sep; 6 (9) :991-7.

12) C Orellana, Villemin E, Tafti M, Carlander B, Besset A, Billiard M. Eventos de vida no ano que antecedem o início da narcolepsia. Sono, 17 S50-S53, 1994.

13.) Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, E. Mignot hipocretina (orexina) deficiência na narcolepsia humana Lancet 2000 1 de janeiro, 355 (9197) :39-40

14) Thannickal T, R Moore, Nienhuis R, L Ramanathan, Gulyani S, M Aldrich, Cornford M, J. Siegel reduzido número de neurônios em hipocretina Narcolepsia Humana. Neuron, Vol 27, 469-474, setembro, 2000.

15) Um Autret et al. Sintomático narcolepsies Sleep., 17, S21-S24, 1994.

16) Bonduelle M, Degos C. Narcolepsies sintomáticos: um estudo crítico. In: Narcolepsia. Ed: Guilleminault C, Dement P, P. Passouant Spectrum, de Nova York, 1976:313-332.

17) Podesta C, M Massaro, Mazzola ME. A narcolepsia sintomática Ata da Fisiologia "2001 Odisseia do Sono Congresso", Punta del Este, Uruguai, de 2001:. 232.

1999 Aug 20;98(4):437-51 . 18) RM Chemelli et al narcolepsia em ratinhos knockout orexina:.. Genética molecular de regulação do sono Cell 1999 Aug 20, 98 (4) :437-51.