Нарколепсия

Sergio Клаудио Подеста.

Врач невролог.

Специалист медицины сна.

Нарколепсия представляет собой состояние, характеризующееся кардинальных признаков и симптомов четкое описание которого насчитывает более ста лет (1), тем не менее, даже сегодня, во всем мире, остается underdiagnosed.

Она обычно начинается около втором десятилетии жизни и затрагивает оба пола одинаково.

Клинические симптомы включают чрезмерную сонливость в дневное время с неудержимой атаки сна, катаплексии, гипнагогических или гипнопомпические галлюцинации и паралич сна. Следует отметить, что эта тетрадь наблюдается только у одной трети пациентов, являясь наиболее частой формы представления неполной или прогрессивным.

Нарколепсия представляет собой состояние, которое передается по наследству предрасположенность к его приобретения, является хроническим и в зависимости от тяжести можно отключить, если не установить правильное лечение.

С восьмидесятых годов, исследования системы HLA позволили больше средств диагностики, так как высокий процент пациентов с нарколепсией поделиться конкретное преступление аллелей.

В настоящее время лечение является симптоматическим, как сонливость и катаплексии, но последние исследования в области orexins и hypocretins представить себе будущее терапевтических этиологическим.

Нарколепсия имеет распространенность от 0,6 до 1.2/mil в общей численности населения (2.3). На графике ниже мы сравниваем их частоту с другими неврологическими расстройствами природы демонстрируют незнание состояния. Он имеет почти такое же распространение, как рассеянный склероз и гораздо чаще, чем миастения и боковой амиотрофический склероз, редко отсутствуют лица в дифференциальной диагностике.

Рисунок 1: Нарколепсия (распространенность по сравнению / 00000). Бильярд, 1989 (2).

Симптомы обычно происходит в период полового созревания и юности, а иногда и в более позднем детстве. Существует бимодального распределения (2), чаще всего во втором десятилетии жизни и в меньшей степени, примерно на четверть.

Пациентов с нарколепсией провести длительный период времени между появлением симптомов и точной диагностики в серии изучается более многочисленны, более десяти лет (4). Причина отчасти, что чрезмерная сонливость в дневное время обычно не принимаются пациентами как симптом, то отсрочка медицинской консультации. С другой стороны, чрезмерная сонливость не часто отнести к депрессии или расстройства пищеварения и эпизодам катаплексии не редкость быть неправильно истолкованы, как судороги.

Наши ряды (5) всего более ста пациентов, диагностированных в возрасте старше восемнадцати лет лабораторией в институте, показывает, в первую низкая доля нарколепсией изученных предметов, оценив сегодня более 10000 пациентов различных патологий. Во-вторых, возраст начала заболевания имеет преимущественно одним видом распределение с максимумом проявляется в Второе десятилетие жизни.

А) Рисунок 2: Возраст начала первых симптомов

Б) Рисунок 3: Задержка диагноза (в годах).

(Казуистика персонала)

Анализ диагностического задержки показал в среднем двадцать четыре года, с диапазоном от одного пятьдесят девять лет. Анекдоты служить ориентиром, например, двух пациентов, у которых жалобы были бессонница и сонливость, или, что большинство из них получили в какой-то момент в их эволюции антидепрессантов и / или эпилептического или два женщин, перенесших холецистэктомию Конечно, имеющих расстройства пищеварения несут ответственность за их чрезмерную сонливость.

Клиническая картина

Чрезмерная дневная сонливость, которая сокрушает эти пациенты, различной степени тяжести (иногда изнурительным), мешает их повседневной деятельности и усугубляется в течение дня вторжением непреодолимое атак сна в самых неожиданных обстоятельствах.

Катаплексия является признаком того, что иногда может отсутствовать в начале состоянии, и включает в себя внезапную потерю мышечного тонуса в которых пациент посещает добросовестно. Может быть обобщены привлекать все тело (с последующим падением в теме) или частичная, ограниченная лишь кратким дизартрия, вялый головы или конечности. Необходимо помнить, что вызывает катаплексии по сравнению с раздражителями, которые вызывают эмоции и удивление человека. Он показал увеличение допамина D2-рецепторов и альфа-адренергических рецепторов-1-б в мозжечковой миндалине (6.7), увеличение денежной массы М2 мускариновых рецепторов в ретикулярной формации мостовой (8) и рецепторов альфа-2 адренергических В голубого пятна (9). Лимбической системы стимулирования эмоции или удивления и ее влияние на структуры ствола мозга, может объяснить медлительность, что характеризует катаплексии.

Есть и другие симптомы, более непостоянный в презентации и в его стойкости, такие как галлюцинации и гипнагогических паралич сна. Оба они могут появляться и исчезать в процессе эволюции, и, если оно подано, наблюдаются в переходные периоды между бодрствованием и сном, или наоборот. Катаплексия, галлюцинации и паралич сна эквивалентны быстрого сна, которые включены в неожиданно во время бодрствования. Галлюцинаторные эпизоды в большей степени на визуальное, такие как сон вторжения, хотя пациенты описывают также в меньшей степени слуховых событий и somesthetic типа. Паралич сна, что объясняется внезапное торможение альфа-мотонейронов, описывается ими как весьма тревогу опыт, и это с полным осознанием бодрствования, есть только возможность дышать и двигаться мышцы глазного яблока.

Другие часто наблюдаемые аномалии. Вопреки тому, что и следовало ожидать, больных нарколепсией есть бедные ночного сна, фрагментированных и неустойчивого типа, с многочисленными переходами и возбуждения светом стадии сна, то подтверждение в hipnogramas вызывают ночи в лаборатории сна. Кроме того, можно наблюдать его эволюцию, эпизоды рецидивирующей кошмары и странные стереотипное поведение двигателя в течение вечера (события "сна без атонии").

Диагностика

Диагноз в основном потому, что клинические симптомы категоричны. История следует подчеркнуть характеристики гиперсомния капитала симптом время начала, развития и колебаний. Подозреваемый до допроса направлена, чтобы вызвать врача для подтверждения этого заболевания.

Подготовка повестки дня пациент продлен на две недели или месяц, чтобы узнать его привычки сна, их ритмичность, количество ночных пробуждений, их субъективной оценки качества сна. Затем разведкой в образце лаборатории сна ночного сна объективно и определяет степень сонливости в дневное время.

Полисомнографии в течение одной ночи может исключить другие аномалии, фрагмент непрерывность сна, вызывают сонливость (апноэ сна, синдром периодических движений ног, нарушение циркадных ритмов, и т.д..).

Во второй половине дня утром и поздно, пациент остается в своей комнате, и он сделал несколько испытаний Задержка сна (MSLT) методология через пять сон регулируется, чтобы определить степень тяжести гиперсомния, оценить внешний вид эпизодов быстрого сна в течение дня и отчет мечта деятельности. У детей, было невозможно, что может произойти систематизировать сон тест латентности может быть расширен для записи двадцать четыре часа котором анализируется то вторжение эпизодов быстрого сна в период бодрствования.

Наконец, определение группы антигенов HLA II на серологических и ПЦР, проверить, действительно ли полисомнографические и MSLT данные не были убедительными.

Этиология

Предрасположенность к нарколепсии является генетической, но начало, похоже, зависит от многих факторов. 95% пациентов с катаплексии доля конкретных аллелей HLA II группы (DQB1 * 0602), однако это также появляется в общей популяции с частотой не отстранен от 12 до 35% (10). Недавние наблюдения есть одеяло сомнений, что их присутствие является необходимым и достаточным условием для развития этого заболевания. Во-первых, болезнь редко передается от поколения к поколению, то в случае гомозиготных близнецов обычно только одна, как правило, пострадали (как доля в количестве от 25 до 30%). Кроме того, было предположение, что нарколепсия может ответить аутоиммунной природы, как было установлено, связанные, например, рассеянный склероз (у нас есть один такой пациент в нашей серии). Хотя нет прямых доказательств, некоторые авторы предполагают, что нейроны hipocretínicas может быть целью любого такого процесса, что приводит к деструкции клеток (11).

В литературе также ссылается на роль внешних факторов в детерминизм, такие, как резкие изменения в структуре сна / бодрствования, стрессы, болезни и скорби (12).

Нарколепсия и hypocretins

Наиболее важные выводы в отношении патофизиологии нарколепсии которые недавно покинули ссылки и фундаментальных исследований на собачьих модели (где это возможно причина катаплексии эпизодов аналогичных человека). За эти годы перешли поколений Лабрадор Бигль Пинчеры и изучить аномалию. Аутосомно-рецессивный собачьей нарколепсией был связан с Canarc ген-1 (гомологичны человека, но расположенных в разных генов). Последние развития в патогенезе нарколепсии является выявление аномалий в рецептор гипокретина (Hcrtr2) в собачьей модели.

Hypocretins являются гипоталамических нейропептидов, а также снижение уровня (или отсутствие таковых), как бы объяснить чрезмерной дневной сонливости и катаплексии.

Гиперсомния прекращение приведет, с одной стороны гипокретина вызывает торможение на базальной системы мозга hipnogénicos, а во-вторых, стимулирование порожденных механизмов холинергических и моноаминергических пути.

Периферийные двигательных нейронов, которые получают тормозных раздражителей (глицин) и возбуждающих (норадреналин и серотонин), будут затронуты в случае отсутствия гипокретина будет выпущен в качестве первого и отсутствия последнего, то, что могло бы объяснить катаплексии.

Генетические манипуляции у мышей, направленных на предотвращение синтеза гипокретина определяется гиперсомния и катаплексии эпизодов аналогичных тем, которые наблюдаются в человеческом нарколепсии. Аналогичные наблюдения были зарегистрированы в последнее время у людей, в результате дозы не обнаруживается в спинномозговой жидкости гипокретина пациентов с нарколепсией (13). Патологические Анализ одобрить такую ​​презумпцию, как имело место значительное сокращение клеток гипоталамуса дорсомедиального hipocretínicas с последующим увеличением глиоз реакции (14).

Рисунок 4: Сокращение в ячейке hipocretínicas

дорсомедиального гипоталамуса человека нарколепсии (14).

Рисунок 5: глиоз гипоталамуса и таламуса в

пациентов с нарколепсией и нормального управления (14).

Клинические варианты

У некоторых пациентов, клиническая картина и оценки в лаборатории сна подтвердили наличие нарколепсии, но среди его записей возникновения эпизодов катаплексии, и этот факт не означает, что ваши успехи могут прийти к его развитию.

Есть формы, связанные, в частности периодических движений ног Синдром обструктивного апноэ и сна.

Формы встречаются редко симптоматическая презентации. Некоторые опухоли ствола головного мозга, тяжелая травма головы, энцефалит или ишемии головного мозга не было, среди прочих причин, ответственных за нарколепсии (15,16). В нашем случае мы имеем три симптоматических пациентов с нарколепсией, один с тяжелым посттравматическим атрофия мозжечка и pedúnculopontina.

Рис. 6 и 7 посттравматического Нарколепсия (личное дело), ​​атрофия мозжечка и обратите внимание, pedunculopontina (17).

Лечение

Лечения нарколепсии остается в области в настоящее время симптоматическое. Лечение в два раза, впервые использовал гигиены сна, а иногда, когда этого не достаточно, препараты. Рассматриваются отдельно гиперсомния, катаплексии и стабилизации ночного сна.

Первые меры, которые будут рассмотрены, касающиеся гигиены ночного сна (обычные часы сна и бодрствования) и указание на короткий сон, не более двадцати miutos в течение дня (по получении соответствующего уровня бодрствования). Во многих случаях либо препятствий (трудовой или социальной), чтобы сделать сон, или чрезмерная сонливость, стимулирующий препарат должен быть использован. Настоящее время, как правило, пренебрегают производных амфетамина (Пемолин и метилфенидат) в погоне за использование модафинил. Это, механизм действия остается неясной, кажется, стимулируют секрецию гипокретина (18) и используется в дозах, превышающих 600 мг нет.

При катаплексии является признаком того, что сильно влияет на пациента, использование антидепрессантов (кломипрамин, viloxazine, флуоксетин) стремится к сокращению числа эпизодов.

Нестабильность ночного сна, характеризующееся фрагментированный сон наблюдаемые на протяжении всего заболевания и использования бензодиазепинов является одним из элементов для того, чтобы смягчить его.

Выводы

Нарколепсия является условием не редкость, и болезни сна и бодрствования, что вызывает более тяжелые сонливость. К сожалению, как уже говорилось, его наличие не всегда присутствует в дифференциальной диагностике в клинической практике, несмотря на признаки и симптомы имеют однозначной.

Хотя в настоящее время лечение обусловлено и имеет ограничения, связь с системой HLA и выводы по orexins механизмы дисфункции позволит в ближайшем будущем, производство синтетического гипокретина превратить этиологической симптоматическое лечение.

Склон будет выяснить, почему нейроны влияют hipocretínicas гипоталамуса и объяснить влиянием внешних факторов, в desencadenamiemto заболевания.

Литература

1) Ж. Желино Narcolepsie. Газ. де Hopitaux, Париж, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

2) Бильярд M, Y Deauvilliers, Carlander Б.: Narcolepsie. В: Le нормальной и др. Sommeil pathologique. Эд: Бильярд M, Массон, 1998: 278-292.

3) Guilleminault C, Agnanos А.: нарколепсии. В Принципы и практика медицины сна. Эд: Kryger МН, Roth T, Дементьев В. Компания WB Saunders, 2000: 676-686.

4) Alíala SL. Жизнь эффекты нарколепсии: меры негативного воздействия, социальная поддержка Психологическое благополучие г. Потеря Grieff и уход, 5, 1-22, 1992

5) Подеста C, C Кальдерон, Carrara G. Нарколепсия, Труды VIII Латиноамериканский конгресс медицины сна, Буэнос-Айрес, ноябрь 1998 года.

6) Бауэрсокс С.С. и соавт. Рецепторов допамина в мозге повышен в собачьей нарколепсии уровней. Brain Res 403, 44-48, 1987.

7) Миньо Э. и др.. Свидетельства нескольких (3Н)-празозин сайты связывания в собачьей мембран головного мозга. Brain Res 486, 56-66, 1989.

8) TS Kilduff и соавт., Мускариновых холинергических рецепторов и собачьих модель нарколепсии. Сон, 9, 102-106, 1986.

9) Fruhstorfer B. И др.. Собачий нарколепсии связана с повышенным числом рецепторов альфа-2 в голубого пятна. Res мозга, 500, 209-214, 1989.

10) Миньо Э. и др.. DQB1 * 0602 и DQA1 * 0102 (dq1) лучше, чем маркеры DR2 нарколепсии у белых и черных американцев. Сон, 17, S60-S67, 1994 года.

11) С Пейрону соавт.

Мутация в случае досрочного нарколепсии начала и обобщенные Отсутствие гипокретина пептидов в мозге человека нарколепсией. Nat Med.2000Sep, 6 (9) :991-7.

12) Орельяна C, E Villemin, Tafti M, Carlander B, Besset, бильярд М. Жизненные события в год, предшествующий началу нарколепсии. Сон, 17 S50-S53, 1994 года.

13.) Nishino S, Рипли B, S Оверим, Ламмерс GJ, Миньо Э. гипокретина (орексин) недостаток в человеческом нарколепсии Lancet 2000 1 января, 355 (9197) :39-40

14) Thannickal T, R Мур, Nienhuis R, L Раманатан, Gulyani S, M Aldrich, Корнфорд M, Сигел Дж. снижение числа нейронов в человека гипокретина нарколепсии. Нейрон, 27 том, 469-474, сентябрь 2000 года.

15) Autret соавт. Симптоматическая narcolepsies. Sleep, 17, S21, S24, 1994 года.

16) Bonduelle M, Degos C. Симптоматическая narcolepsies: критическое исследование. В: нарколепсии. Эд: Guilleminault C, Демент P, Passouant P. Спектр, Нью-Йорк, 1976:313-332.

17) Подеста C, M Массаро, Маццола ME. Симптоматическая нарколепсия Протокол физиологии "2001 Sleep Odyssey Конгресс", Пунта-дель-Эсте, Уругвай, 2001. 232.

1999 Aug 20;98(4):437-51 . 18) RM Chemelli др. Нарколепсия в орексин мышей.. Молекулярной генетики сна регулирования сотового 1999 Aug 20, 98 (4) :437-51.