Narkolepsi

Sergio Claudio Podesta.

Läkare neurolog.

Sleep Medicine specialist.

Narkolepsi är ett tillstånd som kännetecknas av kardinala tecken och symptom tydlig beskrivning av vilka går tillbaka över hundra år (1), men även i dag, över hela världen är det fortfarande underdiagnostiserad.

Det börjar vanligtvis runt det andra decenniet av livet och påverkar båda könen lika.

Kliniska funktioner inkluderar överdriven sömnighet under dagen med oemotståndliga sömnattacker, kataplexi, hypnagogiska och hypnopompic hallucinationer och sömn förlamning. Det bör nämnas att denna tetrad observeras endast i en tredjedel av patienterna, är mest frekventa formerna av presentation ofullständiga eller progressiv.

Narkolepsi är ett tillstånd som ärvs anlag att förvärva den är kronisk och beroende på svårighetsgrad kan vara handikappande när de inte ställer in rätt behandling.

Sedan åttiotalet har studier av HLA-systemet tillåtet att ha fler diagnostiska verktyg, eftersom en stor andel av narkoleptiska patienter delar en särskild definition av brottet alleler.

För närvarande är behandlingen symptomatisk både hypersomni och kataplexi, men den senaste forskningen inom området orexiner och hypokretiner att visualisera en framtida etiologiska terapeutisk.

Narkolepsi är en utbredning av ca 0,6 till 1.2/mil i den allmänna befolkningen (2,3). I diagrammet nedan jämför vi de ofta andra neurologiska störningar i naturen för att visa okunnighet om tillståndet. Den har nästan samma utbredning som multipel skleros och är mycket vanligare än myastenia gravis och amyotrofisk lateral skleros, sällan frånvarande enheter i differentialdiagnosen.

Figur 1: Narkolepsi (prevalens jämfört / 00000). Biljard, 1989 (2).

Symtomdebut sker oftast i puberteten och tonåren, ibland i senare barndomen. Det finns en bimodal fördelning (2), oftast i den andra decennium av livet och i mindre utsträckning, om fjärdedel.

Narkoleptiska patienter tillbringar en längre tid mellan symtomdebut och korrekt diagnos i serien som studeras fler, mer än tio år (4). Orsaken är dels att överdriven sömnighet under dagtid normalt inte tas av patienter som ett symptom, så fördröja medicinsk konsultation. Å andra sidan är hypersomni inte sällan tillskrivs depression eller störningar i matspjälkningen och episoder av kataplexi är inte ovanligt att misstolkas som anfall.

Vår serie (5) av drygt hundra patienter som diagnostiserats över arton år laboratoriet vid institutionen, visar dels av den låga andelen narkoleptiska ämnen som studeras, ha utvärderat idag mer än 10000 patienter olika patologier. För det andra har åldern vid insjuknandet övervägande unimodal fördelning med en topp tydligt i andra årtiondet av livet.

A) Figur 2: Age of debut av första symptomen

B) Figur 3: Latens för diagnos (i år).

(Casuistry personal)

Analys av diagnostiska latens visade ett genomsnitt av 24, med räckvidder på mellan en 50-nio år. Anekdoter fungera som en referenspunkt, som två patienter vars klagomål var sömnlöshet och hypersomni eller att de flesta av dem hade fått någon gång under sin utveckling antidepressiva medicinering och / eller epilepsi, eller för två kvinnor som hade genomgått kolecystektomi naturligtvis ha matsmältning var ansvariga för deras överdriven sömnighet.

Kliniska bilden

Överdriven sömnighet under dagtid som drabbar dessa patienter, av varierande svårighetsgrad (ibland invalidiserande), stör deras dagliga aktiviteter och förvärras under loppet av dagen vid intrång i oemotståndliga sömnattacker i de mest osannolika omständigheter.

Kataplexi är ett symptom som ibland kan vara frånvarande i början av tillståndet, och innebär plötslig förlust av muskeltonus som patienten deltar samvetsgrant. Kan generaliseras att involvera hela kroppen (med åtföljande nedgång i ämnet) eller delvis, begränsat till en kort dysartri, trög huvud eller ben. En notering att komma ihåg är som utlöser kataplexi jämfört med stimuli som framkallar känslor eller överraskning individen. Det har visat en ökning av dopamin D2-receptorer och alfa-adrenerga receptor-1-B i amygdala (6,7), en ökning med M2 muskarina receptorer i Pontine retikulära formationen (8) och alfa-2-adrenerga receptorer i locus coeruleus (9). Det limbiska systemet stimulering av känslor eller överraskning och dess inverkan på strukturer hjärnstammen, kan förklara den långsamma takten som kännetecknar kataplexi.

Det finns andra symptom, mer ombytliga i presentationen och i sin uthållighet som hypnagogiska hallucinationer och sömn förlamning. Båda kan dyka upp och försvinna under evolutionen, och om ingivna observeras i övergångsperioderna mellan vakenhet och sömn eller vice versa. Kataplexi, hallucinationer och sömn förlamning är motsvarigheten till REM sömn som ingår i oväntat under vakenhet. De hallucinatoriska episoder är hårdare på visuell, såsom en dröm invasion, trots att patienter även beskriva en mindre evenemang utsträckning auditiva och somesthetic typ. Sömnförlamning, vilket förklaras av en plötslig hämning av alfa motor neuron, beskrivs av dem som mycket oroande erfarenhet och att fullt medveten om att vara vaken, det enda chans att andas och flytta extraokulära musklerna.

Andra ofta noterade anomalier. I motsats till vad som kan förväntas, narkoleptiska patienter har dålig nattsömn, fragmenterad och instabil typ, med många passager upphetsning och lätta steg sömn, bekräftas ett faktum i hipnogramas väcker nätter i sömnlaboratorium. Det är också möjligt att observera dess utveckling, episoder av återkommande mardrömmar och bisarr stereotypa motorn beteende under kvällen (händelserna "REM-sömn utan Atonia").

Diagnos

Diagnosen är främst klinisk eftersom symtomen är kategorisk. Historien bör betona de egenskaper hypersomni kapital och symptom tid debut, evolution och fluktuationer. Den misstänkte innan ett förhör riktad att förmå läkaren att bekräfta sjukdomen.

Beredningen av dagordningar patientens förlängas för ett par veckor eller en månad för att upptäcka sina sömnvanor, deras rytmicitet, antalet uppvaknanden under natten, deras subjektiva uppskattning av kvaliteten på din sömn. Sedan bestämmer prospektering i sömnen laboratorieprovet nattsömn objektivt och graden av dagtrötthet.

Polysomnografi under en natt kan utesluta andra anomalier som fragment sömn kontinuitet orsaka sömnighet (sömnapnésyndrom, syndrom av periodiska rörelser ben, störningar av dygnsrytmen, osv.).

Under morgonen och senare på eftermiddagen förblir patienten i hans rum och han gjorde ett test Multiple Sleep Latency (MSLT) metoden genom fem reglerade tupplurar, för att definiera graden av hypersomni, bedöma utseendet på REM sömnattacker under dagen och drömmen verksamhetsrapport. Hos barn, var det omöjligt som kan uppstå att systematisera latens test nationella handlingsplanerna kan utökas för att spela in 20 timmar som analyseras sedan intrång i REM sömnattacker under perioder av vakenhet.

Slutligen bör definitionen av grupp II HLA-antigener av serologi och PCR, bekräfta om polysomnografiska och MSLT data var inte avgörande.

Etiologi

Predisposition för narkolepsi är en genetisk men utbrottet förefaller bero på många faktorer. 95% av patienterna med kataplexi delar en specifik HLA-allel grupp II (DQB1 * 0602), men detta visas också i den allmänna befolkningen med en frekvens som inte avfärdas från 12 till 35% (10). Nya observationer har ett täcke av tvekan om att deras närvaro är nödvändig och tillräcklig förutsättning för att utveckla sjukdomen. För det första är sjukdomen sällan överförs från generation till generation, sedan i fallet med homozygota tvillingar oftast bara en i allmänhet påverkas (både aktie i en andel av 25 till 30%). Dessutom har det funnits spekulationer om att narkolepsi kunde svara autoimmun karaktär som det har visat sig i samband till exempel multipel skleros (vi har en sådan patient i vår serie). Även om inga direkta bevis, vissa författare hypotes att nervceller hipocretínicas kan bli föremål för en sådan process, vilket leder till celldöd (11).

Litteraturen nämner också den roll av exogena faktorer i sin determinism, såsom plötsliga förändringar i sömn / vakna, stress, sjukdom eller sorg (12).

Narkolepsi och hypokretiner

De mest relevanta resultaten i förhållande till patofysiologin av narkolepsi är nyligen avgick referens och grundläggande forskning om hund-modellen (där det är möjligt orsakar kataplexi episoder som liknar människor). Under årens lopp har passerat generationer av Labrador Beagle Pinscher och studera anomali. Autosomalt recessiv hund narkolepsi har kopplats till Canarc gen-1 (homolog till humant men är belägna i olika gen). En ny utveckling i patogenesen av narkolepsi är identifieringen av en abnormitet i hypokretin receptor (Hcrtr2) i hundmodell.

De hypokretiner är hypotalamus neuropeptider, och minskade nivåer (eller brist därav), skulle kunna förklara både överdriven sömnighet under dagtid och kataplexi.

Hypersomni upphörande skulle resultera, på ena sidan av hypokretin orsakar inhibering av basal hjärnan hipnogénicos system, och för det andra stimuleringen som genereras av de mekanismer som kolinergiska och monoaminerg kölvatten.

Perifera motoriska nervceller, som får hämmande stimuli (glycin) och excitatoriska (noradrenalin och serotonin) skulle påverkas i avsaknad av hypokretin skulle släppas som den första och frånvarande den senare, ett faktum som skulle förklara kataplexi.

Genetiska manipulationer i möss syftar till att förhindra syntesen av hypokretin bestäms hypersomni och episoder kataplexi liknar dem som observerats i human narkolepsi. Liknande observationer har nyligen rapporterats i människor, vilket resulterar i doser odetekterbara CSF hypokretin i narkoleptiska patienter (13). Patologisk analys stöder ett sådant antagande, eftersom det har skett en betydande minskning av hypotalamus dorsomediala hipocretínicas celler med en åtföljande ökning av gliosis reaktion (14).

Figur 4: Minskning i cell hipocretínicas

dorsomediala hypotalamus i human narkolepsi (14).

Figur 5: gliosis i hypotalamus och thalamus i

narkoleptiska patienter och normala kontroller (14).

Kliniska varianter

Hos vissa patienter, bekräftade den kliniska bilden och utvärdering i sömnlaboratorium förekomsten av narkolepsi, men det är bland hans rekord förekomsten av episoder av kataplexi, ett faktum som inte innebär att dina framsteg kan komma att utveckla den.

Det finns tillhörande blanketter, särskilt periodiska rörelser legs syndrome och obstruktiv sömnapné.

De former är sällsynta symtomatiska presentation. Vissa hjärnstammen tumörer, svår skallskada, encefalit eller cerebral ischemi har rapporterats, bland andra orsaker som är ansvarig för narkolepsi (15,16). I vårt fall har vi tre symtomatiska patienter med narkolepsi, en med en svår post-traumatisk atrofi och cerebellär pedúnculopontina.

Fikon. 6 och 7 posttraumatisk Narkolepsi (personliga fall), cerebellär atrofi och noterar pedunculopontina (17).

Behandling

Behandling av narkolepsi förblir inom det område som för närvarande symptomatisk. Behandlingen är tvåfaldigt, först användes sömn hygien och ibland, när dessa inte är tillräckligt, är läkemedel som används. Behandlas separat hypersomni, kataplexi och stabilisering av nattsömn.

De första åtgärderna som skall beaktas är de som gäller natts sömn hygien (ordinarie timmars sömn och vakenhet) och uppgift om korta tupplurar, inte mer än tjugo miutos under dagen (för att hämta lämpliga nivåer av vakenhet). Vid många tillfällen, antingen genom att hinder (arbete eller sociala) för att göra tupplurar eller överdriven sömnighet, bör stimulantia medicinering användas. För närvarande tenderar att försummas amfetaminderivat (Pemolin och metylfenidat) i jakten på användandet av Modafinil. Detta förblir verkningsmekanism osäker, verkar det för att stimulera utsöndringen av hypokretin (18) och används i doser högre än 600mg/day inte.

När kataplexi är ett symptom som starkt påverkar patienten tenderar användningen av antidepressiva medel (klomipramin, viloxazin, fluoxetin) för att minska antalet episoder.

Den instabilitet nattsömn, som kännetecknas av splittrad sömn är en observerbar under sjukdomens förlopp och användningen av bensodiazepiner är en av de uppgifter som för att mildra den.

Slutsatser

Narkolepsi är ett tillstånd inte ovanligt och sjukdomen sömn och vakenhet som orsakar svårare hypersomni. Tyvärr, som redan nämnts, är dess närvaro inte alltid närvarande i differentialdiagnosen i klinisk praxis, trots att tecken och symtom har entydigt.

Medan närvarande behandlingen konditioneras och har begränsningar, obligationen med HLA-systemet och slutsatserna om orexiner dysfunktion mekanismer kan inom en snar framtid, till produktion av syntetisk hypokretin omvandla etiologisk symtomatisk behandling.

Slope kommer att undersöka varför nervceller påverkas hipocretínicas hypotalamus och förklara effekterna av exogena faktorer i desencadenamiemto av sjukdomen.

Litteraturen

1) J. Gelineau Den narcolepsie. Gaz. des Hopitaux, Paris, 53: 626-628, 55: 635-637, 1880.

2) Billiard M Deauvilliers Y Carlander B.: Den Narcolepsie. I: Le normal et sommeil pathologique. Ed: Biljard M, Masson, 1998: 278-292.

3) Guilleminault C Agnanos A.: narkolepsi. I principer och praxis för Sleep Medicine. Ed: Kryger MH, Roth T, Dement W. WB Saunders Company, 2000: 676-686.

4) Alíala SL. Life effekterna av narkolepsi: Åtgärder av negativ påverkan, socialt stöd Psykologisk välfärd d. Förlust Grieff och omvårdnad, 5, 1-22, 1992

5) Podesta C, Calderon C, Carrara G. Narkolepsi, Proceedings of the VIII latinamerikanska kongress Sleep Medicine, Buenos Aires, november 1998.

6) Bowersox SS et al. Brain dopamin-receptorn förhöjda i hund narkolepsi nivåer. Brain Res 403, 44-48, 1987.

7) Mignot E., et al. Bevis för multipel (3H)-prazosin-bindningsställen i hundhjärna membran. Brain Res 486, 56-66, 1989a.

8) TS Kilduff et al. Muscarinic kolinerga receptorer och det hundmodell av narkolepsi. Sömn, 9, 102-106, 1986.

9) Fruhstorfer B. Et al. Hund narkolepsi är associerad med ett antal förhöjda alfa-2-receptorer i locus coeruleus. Brain Res, 500, 209-214, 1989.

10) Mignot E. et al. DQB1 * 0602 och DQA1 * 0102 (DQ1) är bättre markörer än DR2 för narkolepsi hos vita och svarta amerikaner. Sleep, 17, S60-S67, 1994.

11) C Peyron et al.

En mutation i ett fall av tidig debut narkolepsi och en generaliserad Frånvaro av hypocretinneuronen peptider i humana narkoleptiska hjärnor. Nat Med.2000Sep; 6 (9) :991-7.

12) Orellana C Villemin E, Tafti M, Carlander B, Besset A Billiard M. Livshändelser under året som föregick uppkomsten av narkolepsi. Sleep, 17 S50-S53, 1994.

13). Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. hypokretin (orexin) brist i människans narkolepsi Lancet 2000 Jan 1, 355 (9197) :39-40

14) Thannickal T, Moore R, Nienhuis R, Ramanathan L, Gulyani S, Aldrich M, Cornford M, Siegel J. Minskad antalet neuroner i Human Narkolepsi hypokretin. Neuron, vol 27, 469-474, september 2000.

15) Autret A et al. Symptomatisk narcolepsies. Sleep, 17, S21-S24, 1994.

16) Bonduelle M, Degos C. Symtomatisk narcolepsies: en kritisk studie. Ingår i: narkolepsi. Ed: Guilleminault C Dement P Passouant s. Spectrum, New York, 1976:313-332.

17) Podesta C, Massaro M, Mazzola ME. Symtomatisk Narkolepsi Protokoll från Physiology "2001 Sleep Odyssey kongressen," Punta del Este, Uruguay, 2001. 232.

1999 Aug 20;98(4):437-51 . 18) RM Chemelli et al Narkolepsi i orexin knockoutmöss.. Molekylär genetik sömn reglering Cell 1999 20 aug 98 (4) :437-51.